متن ویراستهی سخنرانی در سومین کارگاه کارگروه میانفرهنگی خودکشی. مرکز ملی پیشگیری از خودکشی. دانشگاه کارولینسکا. استکهلم. ۱۴ آذر ۱۴۰۴
در چند سال اخیر، بخش قابل توجهی از فعالیت حرفهای من بر روی مسالهای متمرکز بوده که نهتنها یک چالش روانپزشکی، بلکه مسالهای ساختاری، اجتماعی و سیاستی است: پیشگیری از خودکشی. از سال ۲۰۱۸ تلاش من تنها معطوف به پژوهش نبوده؛ بلکه شامل فعالیتهای آگاهیبخش، حضور در برنامههای حمایتی برای دانشجویان و دستیاران پزشکی، و نگارش اسناد سیاستی بوده است. همچنین به همراه دکتر سید کاظم ملکوتی و در کنار همکاران بینالمللی نگارش فصل مرتبط با خودسوزی در ایران در کتاب خودسوزی از دیدگاهی زیستی روانی اجتماعی عهدهدار بودهام، و هماکنون مسئولیت تدوین بستهی سیاستی پیشگیری اجتماعی-فرهنگی خودکشی در ایران را بر عهده دارم. بخشی از آن رویکرد را در این سخنرانی ارائه میکنم.
۱. چرا باید از منظر منطقهای به مساله نگاه کنیم؟
در جهان، مسالهی خودکشی سالهاست که بهعنوان یک اولویت فوری سلامت عمومی شناخته شده است. اما وقتی توجه را به منطقه مدیترانه شرقی (EMR) معطوف میکنیم—شامل کشورهایی همچون ایران، مصر، پاکستان، سوریه و یمن—موضوع تغییر ماهیت میدهد.
در این فضا، خودکشی را نمیتوان تنها به افسردگی و تشخیصهای روانپزشکی فروکاست. بافت منطقه پر از عواملی است که ساختار زندگی و امید اجتماعی را تحت تأثیر قرار میدهد، عواملی چون درگیریهای طولانیمدت و بیثباتی سیاسی، فشارهای اقتصادی و شوکهای معیشتی و انتظارات اجتماعی سختگیرانه و محدودیت در عاملیت فردی. بنابراین، پرسش کلیدی این است: آیا میتوان همچنان از مدل “تشخیص و درمان فرد” انتظار داشت که در چنین زمینهای مؤثر باشد؟
۲. ضرورت تغییر پارادایم: از زیستی به اجتماعی – بومشناختی
مدل کلاسیک روانپزشکی بر فرد متمرکز بوده است: تشخیص اختلال، و بعد تجویز درمان.
اما یافتههای ما در ایران و سطح منطقه نشان میدهد که این مدل — بهویژه در EMR—کفایت ندارد. ما نیازمند یک مدل جامعهنگر و چندسطحی هستیم که هر سه سطح ساختار، نهاد و فرهنگ را در کنار هم ببیند.
چرا؟
زیرا در این منطقه، مسیرهای خودکشی غالباً نه با عوامل زیستی، بلکه با فقر، بیجاشدگی، تبعیض جنسیتی، و فقدان حمایت نهادی مشخص میشود.
خودکشی در چنین زمینهای دیگر “ناکامی فردی” نیست؛ نشانهای از شکست ساختار اجتماعی است.
۳. تعیینکنندههای ساختاری (Macro): «چرایی» مساله
الف) شوکهای اقتصادی
ارتباط علّی میان افت ناگهانی وضعیت اقتصادی و افزایش خودکشی در EMR کاملاً روشن است. وقتی فاصله میان «زندگی مورد انتظار» و «زندگی واقعی» زیاد میشود، هویت فردی و امید اجتماعی فرو میریزد. مثلاً در میان مردان بیکار، خطر مرگ ناشی از خودکشی بیش از دو برابر میشود.
بنابراین، ثبات اقتصادی تنها یک سیاست مالی نیست—یک سیاست پیشگیری از خودکشی است.
ب) پویایی جنسیت و بیشتنظیمگری اجتماعی
در بسیاری از کشورهای منطقه، زنان با محدودیت عاملیت، کمبود فرصت اشتغال و موانع تحرک اجتماعی مواجهاند. این «فشار تنظیمگری بیش از حد» یکی از عوامل مشخص افزایش موارد خودکشی در زنان است.
در اینجا، افزایش اختیار زنان یک راهبرد سلامت روان محسوب میشود.
ج) جنگ، آوارگی و بیهویتی حقوقی
پناهجویان و مهاجران در انتظار تصمیمات اقامتی، در کمپهای موقت یا فاقد وضعیت حقوقی، بیشترین خطر را تجربه میکنند.
راهحل روشن است: ثبات حقوقی و مسکن پایدار، مداخلهی روانی محسوب میشود.
…. سطح میانی (Meso): «چگونه» باید عمل کرد؟
الف) بحران حکمرانی و شکاف نهادی
یکی از موانع اصلی، حکمرانی تکهتکه است. وزارتخانهها جدا از هم کار میکنند: متولیان بهداشت، آموزش، رفاه و دیگر سازمانها به شکل جزیرهای فکر میکنند و گاهی ناهمسو هستند. در حالیکه پیشگیری از خودکشی تنها زمانی موفق میشود که به یک اولویت غیرسیاسی و مشترک تبدیل شود.
راهحل ایجاد نهاد دائمی و بینبخشی با بودجه پایدار، نه پروژههای کوتاهمدت است.
ب) ادغام مداخلات در سطح PHC و اورژانس
کمبود روانپزشک در ایران و منطقه روشن است. ایران تقریبا ۳.۸ روانپزشک به ازای ۱۰۰هزار نفر دارد که نسبت به بسیاری از کشورهای منطقه رقم بالاتری است، اما همچنان کمبود جدی وجود دارد. از سویی مطالعات آشکار کردهاند در برخی مناطق بیش از ۷۰٪ افراد پیش از خودکشی به پزشک عمومی مراجعه کردهاند. بنابراین، PHC و اورژانس باید محل اصلی شناسایی و مداخله باشند.
ج) آموزش دروازهبانان (Gatekeeper)
در منطقهی مدیترانه شرقی دروازهبانان خطر روحانیون، معلمان و مددکاران اجتماعی هستند.
با آموزش این گروهها، مسئولیت از انحصار متخصصان بیرون آمده و تبدیل به مسئولیت اجتماعی توزیعشده میشود.
۵. سطح خرد فرهنگی (Micro): «برای چه کسانی» کار میکنیم؟
الف) کار با فرهنگ، نه علیه آن—استفاده از باورهای دینی بهعنوان منبع محافظت
در جوامع عرب و اسلامی، انگ همچنان مانع جدی است. اما همان بافت فرهنگی میتواند ابزار مداخله باشد. استفاده از مفاهیم دینی مرتبط با حرمت جان و مسئولیت جمعی، نگاه جامعه را از «گناه» به «دلسوزی» تغییر میدهد.
ب) ضرورت بازطراحی: هیچ مداخلهای بدون تجربه زیسته
بسیاری از پروتکلهای غربی با «idioms of distress» شرقی سازگار نیستند. مداخله باید با مشارکت پناهجویان، بیماران و خانوادهها طراحی شود. نمونه روشن این روش تدوین طرح ایمنی (Safety Planning) توسط همتایان (peer-delivered) است که خروجی و کیفیت بهتری از نسخه متخصصمحور تولید کرده است.
ج) سلامت روان دیجیتال—فرصت و تهدید
مداخلات دیجیتال در محیطهای کمبرخوردار امکانپذیر و مقرونبهصرفهاند و در شرایط نظارتشده تا ۴۰٪ باعث کاهش فراوانی افکار خودکشی شدهاند. اما بیاعتمادی به فناوری و ترس از نظارت، یک مانع جدی است. بنابراین توسعه دیجیتال تنها زیر شرایط حکمرانی اخلاقی و شفافیت دادهها قابل دفاع است.
۶. سه رکن عملیاتی برای منطقه
در جمعبندی، شرق مدیترانه نمیتواند صرفاً الگوهای غربی را تکرار کند. این منطقه نیازمند سه پایهی عملیاتی است شامل:
۱) حکمرانی نهادینهشده و فرابخشی
یک نهاد دائمی میانبخشی ( شامل نهاد بهداشت، اقتصاد و آموزش) با اختیار قانونی و بودجه مستقل.
۲) بازطراحی فرهنگی و مشارکتی
هیچ برنامهای بدون مشارکت تجربهزیسته، رهبران محلی و گروههای آسیبپذیر آغاز نشود.
۳) مقیاسبندی هوشمند دیجیتال با معیارهای سختگیرانه اخلاقی
فناوری باید حمایتگر باشد، نه تهدیدکننده اعتماد.
پیشگیری از خودکشی در EMR تنها با اصلاح خدمات درمانی ممکن نیست؛ این مسیر نیازمند باز کردن گرههای ساختاری و عبور از مدیریت بحران به سمت تابآوری ساختاری است. اگر بتوانیم فرهنگ و ساختار را به یکدیگر پیوند بزنیم، کارمان تامینکننده جدیتر کرامت انسانی مردم این منطقه خواهد شد.
