اینکه بگوییم خدمات گران است، راحتکردن کار حکمرانان است. درمانگر خاکستر جمع میکند، مسئولان آتش میزنند. ما نباید فکر کنیم عرصه جنگی است که در آن فقط عدهای زخمیها را پانسمان کنند. از ابتدا باید جلوی جنگ را گرفت، نه اینکه روی ترمیم زخمها تمرکز کنیم.»
گزارش امروز ۱۱ آذر ۱۴۰۴ روزنامهی هممیهن (این نشانی (https://share.google/zZTife3aLEDe2wEyX)) دربارهی «گرانی تراپی» و «نبود پوشش بیمهای رواندرمانی» این تصور را ایجاد میکند، که مشکل اصلی، افزایش قیمت خدمات و ناتوانی مردم در پرداخت است. این جمعبندی هم ناقص است و هم انحرافی. ما در ایران—با تمام کاستیها—پوشش بیمهای رواندرمانی داریم؛ مساله جای دیگری است. دولت طی سه دهه عملاً بخش عمده بار سلامت روان را به دوش بخش خصوصی انداخته و از ساختن یک نظام منسجم، قابل نظارت و پاسخگو شانه خالی کرده است. مشکل «گرانی تراپی» نیست؛ مشکل این است که دولت کاری را که باید انجام دهد انجام نمیدهد و تمام فشار به مردم و درمانگران منتقل شده است. من در بخشی از این گزارش و در گفتوگو با نویسندهی گزارش، تلاش کردم همین واقعیت را توضیح دهم؛ اینکه چرا آمار دقیقی از میزان مراجعه وجود ندارد، چرا دسترسی نابرابر است، چرا روایت رسانهای از «گرانی» مسیر را اشتباه نشان میدهد، و اینکه اصلاح این وضعیت نه با فشار به درمانگر حل میشود و نه با مقصرسازی بخش خصوصی، بلکه با اصلاح ساختار و نقش دولت.
در بحثهای اخیر درباره خدمات رواندرمانی و روانپزشکی، معمولاً انگشت اتهام به سمت «گران بودن تراپی و خدمات» گرفته میشود؛ در حالی که واقعیت پیچیدهتر از این خلاصهسازیهاست. امیرحسین جلالی، عضو هیأت مدیره انجمن علمی روانپزشکان ایران، معتقد است بخش بزرگی از این روایت، بر فرضیات نادقیق و فقدان داده استوار است. او توضیح میدهد که اطلاعات دقیق درباره روند مراجعه مردم به خدمات درمانی در این حوزه وجود ندارد، زیرا انجمنهای علمی سیستم ثبت ندارند و مجوز ثبت دادهها کاملاً در اختیار نهادهای دولتی است. از سوی دیگر، مشاهده بالینی هم تصویر معتبری ارائه نمیدهد.
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران، تأکید میکند برخلاف تصور رایج، ایران پوشش بیمهای رواندرمانی دارد. بیمههای پایه—تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و نیروهای مسلح—رواندرمانی را پوشش میدهند و بیمههای مکمل نیز، هرچند با کیفیت و یکنواختی متفاوت، تعداد محدودی جلسه را تا سقف تعرفه رسمی—برای ۴۵ دقیقه حدود ۸۰۰ هزار تومان—پرداخت میکنند. از نظر او، طرح پرسشهایی از جنس «چرا تراپی گران است و بیمه پوشش نمیدهد؟» پرسشهای انحرافیاند؛ چون در همه دنیا، خدمات پزشکی خصوصی گران است. تفاوت در اینجاست که کشورهایی با نظام سلامت قدرتمند، بخش دولتی را چنان طراحی کردهاند که مردم مجبور نباشند برای نیازهای معمول به بخش خصوصی رجوع کنند. این نیازمند نظام سلامت همگانی، سیستم ارجاع و پزشک خانواده است—ساختارهایی که در ایران سالهاست وعده داده شده اما هیچگاه بهطور واقعی اجرا نشده است.
سخنگوی انجمن علمی روانپزشکان ایران ریشه بخشی از مشکل را «بیشمصرفی» میداند؛ مسالهای که ربطی به مردم ندارد بلکه محصول ساختار است. جلالی ندوشن میگوید: «در کشورهایی که نظام مراقبتهای اولیه ندارند، تعداد مراجعات بالا میرود. از آن طرف، وقتی بازار سلامت فعال است، نیاز تولید میشود و مردم آن را مصرف میکنند. دولت کنار میرود و انتظار دارد درمانگر بار کمکاری دولت را به دوش بکشد؛ خدمات ارزان بدهد و در عین حال تورم، اجاره، مالیات و بیثباتی اجتماعی را هم تحمل کند.» او تأکید میکند که درمانگر خصوصی در تهران با پنج یا شش مراجعهکننده در روز نمیتواند هزینههای مطب را تأمین کند و تصور عمومی درباره «درآمدهای نجومی» این حرفه از واقعیت فاصله دارد.
در کنار این مسائل، ساختار آموزش و نظارت هم آشفتگی جدی دارد. جلالی ندوشن توضیح میدهد که انواع نهادها—وزارت علوم، وزارت بهداشت، دانشگاههای آزاد و غیرانتفاعی—افراد را در شاخههای متفاوت روانشناسی تربیت میکنند، بدون آنکه معیار واحدی وجود داشته باشد. همزمان، وزارت ورزش، سازمان بهزیستی و سازمان نظام روانشناسی مجوز تأسیس کلینیک صادر میکنند. به تعبیر او، این تعدد متولی یعنی فقدان متولی واقعی. پیامد آن هم روشن است: مردم و سلامت روان همگانی، قربانی ساختاری میشوند که در آن هر فرد کمصلاحیت میتواند با تکیه بر رسانههای اجتماعی، خود را درمانگر جا بزند و از ناآگاهی مردم سود ببرد؛ در حالی که متخصصان باسوادتر، متعهدتر و ارزانتر، کمتر دیده میشوند.
او نمونه دیگری از آشفتگی ساختار آموزشی را نیز ذکر میکند: «در بسیاری از دانشگاهها دانشجو تا مقطع دکترا حتی یک ساعت بیمار واقعی نمیبیند. کارآموزی هم ساختار منسجمی ندارد. در کشورهایی مثل اسکاندیناوی، دولت یا شهرداری بودجهای تخصیص میدهد و مراکز درمانی موظفاند کارآموز تربیت کنند و پاسخگو باشند. اما در ایران چنین کانالی وجود ندارد و نتیجهاش این است که مردم از جیب خود هزینه میکنند.» جلالی در ادامه به مشکل دیگر اشاره میکند: برخی از کسانی که لیسانس یا فوقلیسانس مهندسی دارند، ناگهان در مقطع دکتری روانشناسی سازمانی یا تربیتی تحصیل کرده و بعد وارد حوزه رواندرمانی میشوند—بدون مسیر بالینی واقعی.
او تجربه عملی خود را مثال میزند: «در بیمارستان دولتی تهران، مردم بسته به نوع بیمه با پرداخت کمتر از ۲۰۰ هزار تومان رواندرمانی دریافت میکنند. حتی اگر درمانگر در حال آموزش باشد، زیر نظر اعضای هیئت علمی کار میکند. مراکز سراج نمونه خوبی از تلاش برای یکپارچهسازی خدمات رواندرمانی هستند، اما چون بودجه سلامت روان پراکنده است، این مراکز به اندازه ظرفیتشان استفاده نمیشوند.» بهگفته او، ساعتهای بسیاری از کلینیکهای دولتی خالی میماند چون مردم میان گزینههای متعدد و غیرقابل ارزیابی سردرگماند و در نهایت به بخش خصوصی—که گرانتر است—پناه میبرند.
جلالی میگوید در خارج از تهران و کلانشهرها، مسئله از این هم عمیقتر است. دسترسی کمتر، مسئله فرهنگی بیشتر و انگ مراجعه بالاتر است. در برخی فرهنگهای مردسالار، افسردگی مردان نشانه «ضعف» قلمداد میشود و این نگرش باعث کاهش مراجعه میشود. بنابراین مشکل فقط «قیمت» نیست؛ شبکهای از مسائل اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی و ساختاری است که مراجعه را محدود میکند. او تأکید میکند در کشورهایی مثل انگلستان هم بیش از ۶۰ درصد مردم بهرغم دسترسی گسترده، برای درمان مراجعه نمیکنند. بنابراین سادهسازی این موضوع به «گرانی تراپی» اشتباه است.
از نظر او، اصلاح واقعی نیازمند سرمایهگذاری در فرهنگسازی، کاهش انگ، توسعه خدمات حمایتی و مراقبتی، و مهمتر از همه ایجاد ثبات اقتصادی و اجتماعی است. او میگوید: «اینکه بگوییم خدمات گران است، راحتکردن کار حکمرانان است. درمانگر خاکستر جمع میکند، مسئولان آتش میزنند. ما نباید فکر کنیم عرصه جنگی است که در آن فقط عدهای زخمیها را پانسمان کنند. از ابتدا باید جلوی جنگ را گرفت، نه اینکه روی ترمیم زخمها تمرکز کنیم.»
در پایان، جلالی به خطر هوش مصنوعی در این حوزه هم اشاره میکند. به اعتقاد او، مدلهای هوش مصنوعی فارسیزبان هنوز از دقت کافی برخوردار نیستند، منابع فارسی قدرتمند در اختیارشان نیست و امکان تولید اطلاعات غلط بالاست. این ابزارها شاید برای افراد دارای نگاه انتقادی مفید باشند، اما برای کسانی که در فشار روانیاند و توان ارزیابی انتقادیشان آسیب دیده، میتوانند خطرناک باشند.
